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精神科住院知情同意授权书 Microsoft Word 文档(可编辑)doc下载

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简介 洞口中医院重症精神障碍患者住院治疗知情同意与授权书提示:本书有法律效力,签字之前,请慎重考虑。 签字就表示双方遵守并按约定情况说明处理。 医疗结果难以预料,医患双方均有合法权益的诉

洞口中医院重症精神障碍患者住院治疗知情同意与授权书提示:本书有法律效力,签字之前,请慎重考虑。 签字就表示双方遵守并按约定情况说明处理。

医疗结果难以预料,医患双方均有合法权益的诉求,现就患者在本院住院至出院期间各种可能出现的情况及本院有关医患约定事项告知如下。

患者在疾病的发作期不能意识到自己的感知觉、认知、理解判断、情感表达、行为活动等方面是否符合现实、无法维护自己的合法权益、无法正确做出住院的决定、也无法控制自己危及自身与他人安全的行为发生。

患者的医患关系的建立、发生、发展与终止只能由其监护人来决定与行使,只有监护人确切了解和同意以下条款本院才能接受患者住院治疗。

一、入院与住院费用约定(入院诊断:(是)(否)需要贴身监护)患者经医生诊断后根据病情的需要、本院的医疗水平提出在本院住院治疗的建议,然后由监护人做出接受住院的决定,并且按医院的要求在一定时间内交纳相应的住院费用后,住院治疗关系才能建立医患关系是建立在治疗费用的基础之上的,住院费用用完就意味着治疗关系的终止:住院期间住院费用已经不能继续支持住院治疗,而联系不上监护人或联系后监护人还是不能按时交纳费用,超出预定住院时间天的,本次住院治疗关系自动终止,第天患者将被医院护送回家,而且以后再来本医院住院时,将被要求一次性预交纳预定时间的所有住院费及历次住院所拖欠的总费用。

按照国家有关法律规定:住院期间,在本知情同意书上签字的监护人为患者的权益维护的代表,仍然为患者的法定监护人,医院只是暂时有偿替其履行监护义务。 二、治疗与监护相关说明监护人(是否)指定陪护人贴身监护。

如有说明陪护天本类疾病的病因未明确,疗效与不良反应存在很大的个体差异,不同的个体对药物的效应(治疗效应与毒副作用)不同,表现也不尽相同,人体的各系统、器官、组织、细胞等都有可能出现反应、损害。

如骨髓毒性:血细胞成分的非正常变化心脏血管系统反应:心率、心律、心力、血压的不正常反应消化系统反应:肠麻痹性梗阻,药源性肝炎等神经系统的反应:肢体运动障碍、癫痫、肌力改变等其他如代谢与内分泌系统反应,剥脱性皮炎、恶性症状群、皮肤色素沉着等。 罕见的毒副作用:药源性猝死。

出院后,患者因长期服药可能引起代谢综合症,导致糖尿病、高血压病,心脑血管病等。 如出现以上的不良反应,医生会采取相应的治疗措施,经积极、及时、恰当合理的治疗后,但还有可能会出现无法治愈,身体器官组织功能的损害、残缺甚至死亡的结局。

因为药物罕见的不良反应难以预测,医疗法规法定常规治疗剂量下出现的对人体难以预测的损害不属于医疗责任事故,医生及医院免责,监护人应予理解,并且同意主管医生根据病情决定治疗方案。

对于出现残疾、死亡等极端的情况,要承诺按照法律程序处理,不采取暴力手段围攻医院及医护人员。

患者出院后如果暴力报复医务人员所致的一切后果则由患者的法定监护人承担。 住院治疗监护的内容包括:(一)安全监护:防范和控制患者伤人或被人伤害、自杀、自残、冲动毁物、外逃行为。

(二)日常生活监护:饮食,按时按量按需地保证患者的营养物质和水分的摄入,必要时予以鼻饲或输液,监护进食过程中的安全,预防患者利用餐具自杀、自残或伤人。

(三)睡眠过程监护:保持环境安静,促使患者养成有规律的睡眠习惯,预防患者在床上乘人不备自杀自残或相互斗欧。

(四)个人卫生监护:督促患者做好个人卫生,按时洗澡更衣、定期理发、修剪指趾甲,对女性患者管理经期卫生,预防或看护患者在洗澡时烫伤或摔伤,防止患者进食有害物品。 (五)治疗监护:保证患者按医嘱服药,严防藏药、拒药、聚药自杀,对不合作者改换用药途径或治疗方法。

(六)隐私保护:不谈论、不嘲笑、不向他人泄露患者的病情。

医院免责条款约定:由于本院目前的实际情况所限,不能对患者进行小时贴身监护,一般医护人员每分钟巡视病房一次,不可能小时单独贴身监护,而意外发生突然,难以防范。

下例情况之一,医院将要求监护人或监护人指定的陪护者(必须与患者同性别)对患者进行小时贴身监护:自杀行为伤人毁物行为严重的药物毒副反应非精神科的躯体异常疾病或情况暴力行为的外逃出走其他罕见的情况或意外:日常生活中的跌倒所致骨折、内脏破裂、脑外伤甚至致死亡、残疾突发感染:急性传染病、感染性疾病外科疾病(如急性阑尾炎、急性胰腺炎,肠梗阻,宫外孕等)突发心脑血管病等。 医院将按照医疗常规处理,同时紧急联系监护人,万一出现患者致死致残、有碍美观(毁容)的结果等,医院免责。 保留权利必须小时贴身监护,由监护人自己或指派人陪护到病情缓解、出院。

如果监护人不安排人进行小时贴身监护,本院将按照一般的监护措施妥善处理,但是由此难免出现的一些严重的后果:致伤、伤人毁物、外逃、残疾、死亡等将由监护人自己完全承担,医院免责。

如果患者处在冲动狂躁状态,拒绝配合治疗,出现冲动、伤人、毁物、自残、自杀等破坏物品、威胁他人人身安全时等必须约束,但在约束患者的过程中可能出现难以避免的损害患者的躯体,医院免责患者冲动破坏所致其他人人身损害、破坏财物的,监护人将要酌情赔偿。

不同意医院免责条款,本次住院医患关系无法建立。 监护人签字就表示监护人已经同意与授权了医院按医疗常规进行诊疗活动,并且接受了医院免责条款的内容。 三、住院期间探视患者的规定监护人或患者的亲属探视患者时,应严格遵守本院的探视制度,并且办理相应的签字手续。

在探视期间,探视者应负责患者的一切行为,监护好患者,防范可能的意外。 监护人的特别要求:四、主管医生与监护人特别约定的条款:住院期间患者突发精神科以外的疾病及其所致后果由患方完全承担!以上内容患者(姓名):的监护人(签名):(关系):已经完全了解并同意遵守,并且声明:患者的身份信息为其本人,并非冒用他人的身份住院。

授权医务人员按照国家精神疾病诊疗常规进行治疗监护,万一出现不遂人愿的情况,将按照以上约定处理,有签字为证。

联系电话(手机):年月日医院代表:主管医生:科室主任:尹雪峰护士长:吴凤玉年月日。